Załącznik nr 3 do Zarządzenia

Burmistrza Miasta Gostynina nr 130/2015

z dnia 21 sierpnia 2015 r.



FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTÓW DO ZREALIZOWANIA W RAMACH BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA GOSTYNINA NA 2016 ROK



1. Podstawowe informacje


1) Tytuł projektu:

…...........................................................................................................................................................


...............................................................................................................................................................


...............................................................................................................................................................



2) Pomysłodawca (Osoba zgłaszająca):

-imię i nazwisko: ................................................................................................................


- PESEL ...............................................................................................................


- adres zamieszkania: ................................................................................................................


- telefon: ….............................................................................................................


- e-mail: ….............................................................................................................


3) Lokalizacja:

…............................................................................................................................................................


................................................................................................................................................................


................................................................................................................................................................




Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych:


Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury Budżetu Obywatelskiego przez Urząd Miasta Gostynina i Gminę Miasta Gostynina, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity z 2002r., Dz. U. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Organem będącym administratorem danych jest Burmistrz Miasta Gostynina z siedzibą w Gostyninie, ul. Rynek 26.

Uwaga! W przypadku nie zaznaczenia pola znakiem X, zgłoszenie projektu będzie uznane za nieważne (niedokonane)!






….................................. ….............................................

Data Podpis wnioskodawcy



2. Opis projektu

(należy przedstawić opis projektu, w tym główne jego założenia i działania związane z jego realizacją)


…..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


3. Uzasadnienie

(należy uzasadnić potrzebę realizacji projektu w tym przedstawić problem, na który odpowiada projekt i uzasadnić w jaki sposób jego realizacja przyczyni się do rozwiązania lub eliminacji tego problemu, a także do jakiej grupy mieszkańców jest kierowany)

….......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


4. Szacunkowy koszt projektu

(proszę podać szacunkowy koszt zadania, w tym m. in. opracowany w formie szczegółowej kalkulacji kosztów, uwzględniającej: koszty materiałów, koszty robocizny, koszty sprzętu)

….....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................









5. Lista osób popierających projekt (minimum 14 osób* - bez wnioskodawcy)


Lp

Imię i nazwisko

PESEL

Czytelny podpis

1














2














3














4














5














6














7














8














9














10














11














12














13














14














15














16














17














18














19














20














21














22














23














24














25















* Poparcie projektu jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury Budżetu Obywatelskiego przez Gminę Miasta Gostynina zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr. 133, poz 883 z późn. zm.) oraz oświadczeniem, że jest się mieszkańcem Miasta Gostynina. Organem będącym administratorem danych osobowych jest Burmistrz Miasta Gostynina z siedzibą w Gostyninie, ul. Rynek 26.


UWAGA: Dla ważności wniosku wymagane jest wypełnienie wszystkich pól formularza




….......................................... ….........................................................

(miejscowość, data) (czytelny podpis wnioskodawcy projektu)


6. Oświadczenie właściciela lub użytkownika wieczystego nieruchomości *


........................................................................

(miejscowość i data)


Dane właściciela/użytkownika1 wieczystego nieruchomości:

imię i nazwisko/nazwa...........................................................….................................................................

adres do korespondencji …....................................................….................................................................

telefon..........................................................................................................................................................

e-mail......................................................................................….................................................................

PESEL lub NIP ….......................................................................................................................................


Dane nieruchomości:

nr działki ewidencyjnej ….........….............................................................................................................

nr księgi wieczystej (jeżeli istnieje) ….......................................................................................................

położenie (wskazać adres lub opisać).........................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


Oświadczenie

Oświadczam, iż:

  • wyrażam zgodę na umieszczenie w/w wskazanej nieruchomości, której jestem właścicielem/użytkownikiem wieczystym2 inwestycji opisanej w pkt 2 formularza zgłoszeniowego,

  • nie będę w żaden sposób ograniczał możliwości korzystania z inwestycji przez ogół mieszkańców Gminy Miasta Gostynina,

  • zwrócę Gminie Miasta Gostynina powierzone mi rzeczy na każde żądanie,

  • będę ponosił bieżące koszty związane z użytkowaniem i jego skutkami powierzonych mi rzeczy




................................................................

(czytelny podpis właściciela/użytkownika wieczystego

lub osób uprawnionych do jego reprezentowania)



    * punkt obligatoryjny wyłącznie dla projektów, które mają być realizowane poza terenem będącym własnością Gminy Miasta Gostynina, nie oddanym
    w użytkowanie wieczyste, najem lub dzierżawę

1niepotrzebne skreślić

2niepotrzebne skreślić

Informacje o dokumencie:
  • Informację wprowawdził(a) do BIP: Danuta Paluszkiewicz-Pilichowicz
  • Data udostępnienia w BIP: 2016-08-03 00:00:00
  • Informacja zaktualizowana przez: Wojciechowski Hubert
  • Data ostatniej aktualizacji: 2016-08-03 11:26:41
  • Liczba odsłon: 4098
  • Historia dokumentu:

[Liczba odsłon: 8072801]

przewiń do góry