Oświadczenie właściciela lub użytkownika wieczystego nieruchomości *1


........................................................................

(miejscowość i data)


Dane właściciela/użytkownika wieczystego2 nieruchomości:

imię i nazwisko/nazwa...........................................................….................................................................

adres do korespondencji …....................................................….................................................................

telefon..........................................................................................................................................................

e-mail......................................................................................….................................................................

PESEL lub NIP ….......................................................................................................................................


Dane nieruchomości:

położenie (wskazać adres lub opisać).........................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................


Oświadczenie

Oświadczam, iż:

  • wyrażam zgodę na umieszczenie w/w wskazanej nieruchomości, której jestem właścicielem/użytkownikiem wieczystym/podmiotem zarządzającym3 inwestycji opisanej w pkt 2 formularza zgłoszeniowego,

  • nie będę w żaden sposób ograniczał możliwości korzystania z inwestycji przez ogół mieszkańców Gminy Miasta Gostynina,

  • zwrócę Gminie Miasta Gostynina powierzone mi rzeczy na każde żądanie.




………………...............................................................

(czytelny podpis właściciela/użytkownika wieczystego/podmiotu zarządzającego

lub osób uprawnionych do jego reprezentowania)



    * punkt obligatoryjny wyłącznie dla projektów inwestycyjnych, które mają być realizowane na innym ogólnodostępnym terenie będącym własnością Gminy Miasta Gostynina lub znajdującym się w użytkowaniu wieczystym: spółek komunalnych lub spółdzielni mieszkaniowych


1Jeżeli nieruchomość posiada więcej niż jednego właściciela lub użytkownika wieczystego, należy podać dane wszystkich właścicieli/użytkowników wieczystych. Oświadczenie muszą podpisać wszyscy właściciele lub użytkownicy wieczyści (można złożyć więcej niż jeden wypełniony druk oświadczenia).

2Niepotrzebne skreślić

3Niepotrzebne skreślić

Informacje o dokumencie:
  • Informację wprowawdził(a) do BIP: Danuta Paluszkiewicz-Pilichowicz
  • Data udostępnienia w BIP: 2018-09-18 00:00:00
  • Informacja zaktualizowana przez: Wojciechowski Hubert
  • Data ostatniej aktualizacji: 2018-09-18 09:56:52
  • Liczba odsłon: 230
  • Historia dokumentu:

[Liczba odsłon: 8069387]

przewiń do góry