Załącznik nr 3 do Zarządzenia
Burmistrza Miasta Gostynina nr 130/2015
z dnia 21 sierpnia 2015 r.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTÓW DO ZREALIZOWANIA W RAMACH BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA GOSTYNINA NA 2016 ROK
1. Podstawowe informacje
1) Tytuł projektu:
…...........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
2) Pomysłodawca (Osoba zgłaszająca):
-imię i nazwisko: ................................................................................................................
- PESEL ...............................................................................................................
- adres zamieszkania: ................................................................................................................
- telefon: ….............................................................................................................
- e-mail: ….............................................................................................................
3) Lokalizacja:
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych:
|
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury Budżetu Obywatelskiego przez Urząd Miasta Gostynina i Gminę Miasta Gostynina, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity z 2002r., Dz. U. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Organem będącym administratorem danych jest Burmistrz Miasta Gostynina z siedzibą w Gostyninie, ul. Rynek 26. Uwaga! W przypadku nie zaznaczenia pola znakiem X, zgłoszenie projektu będzie uznane za nieważne (niedokonane)!
|
|
….................................. ….............................................
Data Podpis wnioskodawcy
2. Opis projektu
(należy przedstawić opis projektu, w tym główne jego założenia i działania związane z jego realizacją)
…..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Uzasadnienie
(należy uzasadnić potrzebę realizacji projektu w tym przedstawić problem, na który odpowiada projekt i uzasadnić w jaki sposób jego realizacja przyczyni się do rozwiązania lub eliminacji tego problemu, a także do jakiej grupy mieszkańców jest kierowany)
….......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Szacunkowy koszt projektu
(proszę podać szacunkowy koszt zadania, w tym m. in. opracowany w formie szczegółowej kalkulacji kosztów, uwzględniającej: koszty materiałów, koszty robocizny, koszty sprzętu)
….....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Lista osób popierających projekt (minimum 14 osób* - bez wnioskodawcy)
Lp |
Imię i nazwisko |
PESEL |
Czytelny podpis |
||||||||||
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Poparcie projektu jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury Budżetu Obywatelskiego przez Gminę Miasta Gostynina zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr. 133, poz 883 z późn. zm.) oraz oświadczeniem, że jest się mieszkańcem Miasta Gostynina. Organem będącym administratorem danych osobowych jest Burmistrz Miasta Gostynina z siedzibą w Gostyninie, ul. Rynek 26.
UWAGA: Dla ważności wniosku wymagane jest wypełnienie wszystkich pól formularza
….......................................... ….........................................................
(miejscowość, data) (czytelny podpis wnioskodawcy projektu)
6. Oświadczenie właściciela lub użytkownika wieczystego nieruchomości *
…........................................................................
(miejscowość i data)
Dane właściciela/użytkownika1 wieczystego nieruchomości:
imię i nazwisko/nazwa...........................................................….................................................................
adres do korespondencji …....................................................….................................................................
telefon..........................................................................................................................................................
e-mail......................................................................................….................................................................
PESEL lub NIP ….......................................................................................................................................
Dane nieruchomości:
nr działki ewidencyjnej ….........….............................................................................................................
nr księgi wieczystej (jeżeli istnieje) ….......................................................................................................
położenie (wskazać adres lub opisać).........................................................................................................
…......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Oświadczenie
Oświadczam, iż:
-
wyrażam zgodę na umieszczenie w/w wskazanej nieruchomości, której jestem właścicielem/użytkownikiem wieczystym2 inwestycji opisanej w pkt 2 formularza zgłoszeniowego,
-
nie będę w żaden sposób ograniczał możliwości korzystania z inwestycji przez ogół mieszkańców Gminy Miasta Gostynina,
-
zwrócę Gminie Miasta Gostynina powierzone mi rzeczy na każde żądanie,
-
będę ponosił bieżące koszty związane z użytkowaniem i jego skutkami powierzonych mi rzeczy
…................................................................
(czytelny podpis właściciela/użytkownika wieczystego
lub osób uprawnionych do jego reprezentowania)
*
punkt obligatoryjny wyłącznie dla projektów, które mają być
realizowane poza terenem będącym własnością Gminy Miasta
Gostynina, nie oddanym
w użytkowanie wieczyste, najem lub
dzierżawę
1niepotrzebne skreślić
2niepotrzebne skreślić
- Informację wprowawdził(a) do BIP: Danuta Paluszkiewicz-Pilichowicz
- Data udostępnienia w BIP: 2016-08-03 00:00:00
- Informacja zaktualizowana przez: Wojciechowski Hubert
- Data ostatniej aktualizacji: 2016-08-03 11:26:41
- Liczba odsłon: 5418
- Historia dokumentu: