Urząd Miasta Gostynin

Wniosek o zapewnienie dostępności   

 

………………………., dnia ................................

                                                                                                                                                                                   miejscowość                             data

........................................................................

     imię i nazwisko

       Wnioskodawcy/Przedstawiciela Ustawowego

.......................................................................

       adres do korespondencji

.......................................................................

      telefon kontaktowy/adres e-mail

 

Ministerstwo Sprawiedliwości

Al. Ujazdowskie 11

00-950 Warszawa

 

 

WNIOSEK O ZAPEWNIENIE DOSTĘPNOŚCI

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom
ze szczególnymi potrzebami (Dz. U. z 2020 r. poz. 1062), jako*:

• osoba ze szczególnymi potrzebami[1],
• przedstawiciel osoby ze szczególnymi potrzebami (proszę podać imię i nazwisko osoby
  ze szczególnymi potrzebami) ……………………………………………………………………………………………………

 

wnoszę o zapewnienie dostępności w zakresie*:

• dostępności architektonicznej,
• dostępności informacyjno-komunikacyjnej.

 

Wskazanie bariery utrudniającej lub uniemożliwiającej zapewnienie dostępności w Ministerstwie Sprawiedliwości w obszarze architektonicznym lub informacyjno-komunikacyjnym (proszę wskazać
i opisać barierę wraz z podaniem jej lokalizacji):

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

Wskazanie interesu faktycznego (w tym krótki opis rodzaju sprawy, którą Wnioskodawca pragnie załatwić w Ministerstwie Sprawiedliwości):

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

Wskazanie preferowanego sposobu zapewnienia dostępności, jeżeli dotyczy:

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

Wskazanie preferowanego sposobu odpowiedzi na wniosek*:

1. Kontakt telefoniczny
2. Korespondencja pocztowa
3. Korespondencja elektroniczna (e-mail)
4. Odbiór osobisty

 

 

 

                                                                                                                                                                                      

                                                                                                                                                                                   ................................................

                                                                                                                                                                                         (podpis wnioskodawcy)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* właściwe podkreślić

 

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych

Zgodnie z art. 13 i 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy, iż: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Minister Sprawiedliwości z siedzibą w Warszawie,
Al. Ujazdowskie 11, kod pocztowy 00-950, tel. 22 52 12 888.

Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych będzie się odbywać na podstawie art. 6 i 7 RODO
i w celu realizacji zadań Ministra Sprawiedliwości.
          Administrator powołuje się na prawnie uzasadniony interes, którym jest art. 6 ust 1 lit. e RODO.

Przetwarzanie danych jest niezbędne do wykonania zadań realizowanych w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi.

Sposoby kontaktu z inspektorem ochrony danych w Ministerstwie Sprawiedliwości: Inspektor ochrony danych, Al. Ujazdowskie 11, kod pocztowy 00-950 Warszawa, adres e-mail: iod@ms.gov.pl.
Z inspektorem ochrony danych można kontaktować się we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.
          Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okresy wynikające z przepisów prawa oraz będą archiwizowane zgodnie z regulacjami obowiązującymi w Ministerstwie Sprawiedliwości.
          W przypadku gdy przepisy szczególne nie stanowią inaczej posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i prawo do ich sprostowania. Przetwarzanie Pani/Pana danych może zostać ograniczone, z wyjątkiem ważnych względów interesu publicznego RP lub Unii Europejskiej. W przypadku przetwarzania danych osobowych na podstawie art. 7 RODO ma Pani/Pan prawo w dowolnym momencie wycofać zgodę. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych jedynie na podstawie przepisów prawa krajowego, umów międzynarodowych
i obowiązujących konwencji. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, jeśli Pani/Pana zdaniem, przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy unijnego rozporządzenia RODO: Biuro Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, Ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
         Informujemy, iż Pani/Pana dane osobowe są przekazywane innym odbiorcom wyłącznie na podstawie przepisów prawa, bądź stosownie do wyrażonej przez Panią/Pana zgody.
         W związku z funkcjonowaniem systemów teleinformatycznych w resorcie sprawiedliwości niektóre przetwarzane przez Administratora Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w sposób zautomatyzowany. 

Pani/Pana dane osobowe nie będą profilowane.

 

---

[1] Osoba, która ze względu na swoje cechy zewnętrzne lub wewnętrzne, albo ze względu na okoliczności, w których się znajduje, musi podjąć dodatkowe działania lub zastosować dodatkowe środki w celu przezwyciężenia bariery, aby uczestniczyć w różnych sferach życia na zasadzie równości z innymi osobami.

 

* właściwe podkreślić