Urząd Miasta Gostynin

Załącznik nr 3 do Zarządzenia

Burmistrza Miasta Gostynina Nr 119/2018

z dnia 17 września 2018 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTÓW DO ZREALIZOWANIA W RAMACH BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA GOSTYNINA NA 2019 ROK

1. Podstawowe informacje

1) Tytuł projektu:

…..............................................................................................................................................................…………..

…..............................................................................................................................................................…………..

2) Lider/Liderzy^*:

a) imię i nazwisko: .............................................................................................................……

- adres zamieszkania: .............................................................................................................……

- telefon oraz e-mail: ............................................................................................................…...

b) imię i nazwisko: .............................................................................................................……

- adres zamieszkania: .............................................................................................................……

- telefon oraz e-mail: ............................................................................................................…...

3) Lokalizacja – miejsce realizacji projektu (w przypadku projektów inwestycyjnych oznaczenie nieruchomości – nr działki i nr księgi wieczystej, o ile nieruchomość ją posiada) :

…..............................................................................................................................................................…………..

….....................................................................................................................................................………………...

2. Opis projektu

(należy przedstawić opis projektu, w tym główne jego założenia i działania związane z jego realizacją)

…..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................…..…....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Uzasadnienie

(należy uzasadnić potrzebę realizacji projektu w tym przedstawić problem, na który odpowiada projekt i uzasadnić w jaki sposób jego realizacja przyczyni się do rozwiązania lub eliminacji tego problemu, a także do jakiej grupy mieszkańców jest kierowany)

…....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Szacunkowy koszt projektu

(proszę podać szacunkowy koszt zadania, w tym m. in. opracowany w formie szczegółowej kalkulacji kosztów, uwzględniającej: m.in. umów z wykonawcami, koszty materiałów, koszty robocizny, koszty sprzętu)

…..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................…………………………………………………..

Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu realizacji zadań związanych z przeprowadzeniem konsultacji społecznych w sprawie Budżetu Obywatelskiego jako części budżetu miasta na 2019 rok Podpisując formularz zgłoszeniowy przyjmuję do wiadomości, iż: Administratorem danych osobowych jest Urząd Miasta Gostynina z siedzibą przy ul. Rynek 26, 09-500 Gostynin, reprezentowany przez Burmistrza Miasta Gostynina. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych możliwy jest pod adresem: : iod.umg@gostynin.pl. Dane osobowe przetwarzane są na podstawie zgody (Art. 6 ust. 1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.). Odbiorcami danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa. Dane osobowe przetwarzane będą przez okres realizacji projektów w ramach Budżetu Obywatelskiego na 2019 rok. Każdy ma prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych oraz prawo do przenoszenia danych. Każdy ma prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania może skutkować odmową realizacji wniosku.

….................................. ….............................................

Data Podpis Lidera/Liderów*

….............................................

Podpis Lidera/Liderów^*