Urząd Miasta Gostynin

Oświadczenie właściciela lub użytkownika wieczystego nieruchomości *¹

…........................................................................

(miejscowość i data)

Dane właściciela/użytkownika wieczystego² nieruchomości:

imię i nazwisko/nazwa...........................................................….................................................................

adres do korespondencji …....................................................….................................................................

telefon..........................................................................................................................................................

e-mail......................................................................................….................................................................

PESEL lub NIP ….......................................................................................................................................

Dane nieruchomości:

położenie (wskazać adres lub opisać).........................................................................................................

…......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

Oświadczenie

Oświadczam, iż:

• wyrażam zgodę na umieszczenie w/w wskazanej nieruchomości, której jestem właścicielem/użytkownikiem wieczystym/podmiotem zarządzającym³ inwestycji opisanej w pkt 2 formularza zgłoszeniowego,

• nie będę w żaden sposób ograniczał możliwości korzystania z inwestycji przez ogół mieszkańców Gminy Miasta Gostynina,

• zwrócę Gminie Miasta Gostynina powierzone mi rzeczy na każde żądanie.

………………...............................................................

(czytelny podpis właściciela/użytkownika wieczystego/podmiotu zarządzającego

lub osób uprawnionych do jego reprezentowania)

* punkt obligatoryjny wyłącznie dla projektów inwestycyjnych, które mają być realizowane na innym ogólnodostępnym terenie będącym własnością Gminy Miasta Gostynina lub znajdującym się w użytkowaniu wieczystym: spółek komunalnych lub spółdzielni mieszkaniowych