Oświadczenie właściciela lub użytkownika wieczystego nieruchomości *1
…........................................................................
(miejscowość i data)
Dane właściciela/użytkownika wieczystego2 nieruchomości:
imię i nazwisko/nazwa...........................................................….................................................................
adres do korespondencji …....................................................….................................................................
telefon..........................................................................................................................................................
e-mail......................................................................................….................................................................
PESEL lub NIP ….......................................................................................................................................
Dane nieruchomości:
położenie (wskazać adres lub opisać).........................................................................................................
…......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Oświadczenie
Oświadczam, iż:
-
wyrażam zgodę na umieszczenie w/w wskazanej nieruchomości, której jestem właścicielem/użytkownikiem wieczystym/podmiotem zarządzającym3 inwestycji opisanej w pkt 2 formularza zgłoszeniowego,
-
nie będę w żaden sposób ograniczał możliwości korzystania z inwestycji przez ogół mieszkańców Gminy Miasta Gostynina,
-
zwrócę Gminie Miasta Gostynina powierzone mi rzeczy na każde żądanie.
………………...............................................................
(czytelny podpis właściciela/użytkownika wieczystego/podmiotu zarządzającego
lub osób uprawnionych do jego reprezentowania)
* punkt obligatoryjny wyłącznie dla projektów inwestycyjnych, które mają być realizowane na innym ogólnodostępnym terenie będącym własnością Gminy Miasta Gostynina lub znajdującym się w użytkowaniu wieczystym: spółek komunalnych lub spółdzielni mieszkaniowych
1Jeżeli nieruchomość posiada więcej niż jednego właściciela lub użytkownika wieczystego, należy podać dane wszystkich właścicieli/użytkowników wieczystych. Oświadczenie muszą podpisać wszyscy właściciele lub użytkownicy wieczyści (można złożyć więcej niż jeden wypełniony druk oświadczenia).
2Niepotrzebne skreślić
3Niepotrzebne skreślić
- Informację wprowawdził(a) do BIP: Danuta Paluszkiewicz-Pilichowicz
- Data udostępnienia w BIP: 2018-09-18 00:00:00
- Informacja zaktualizowana przez: Wojciechowski Hubert
- Data ostatniej aktualizacji: 2018-09-18 09:56:52
- Liczba odsłon: 1863
- Historia dokumentu: