Urząd Miasta Gostynin

Załącznik nr 3 do Zarządzenia

Burmistrza Miasta Gostynina nr 130/2015

z dnia 21 sierpnia 2015 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTÓW DO ZREALIZOWANIA W RAMACH BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA GOSTYNINA NA 2016 ROK

1. Podstawowe informacje

1) Tytuł projektu:

…...........................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

2) Pomysłodawca (Osoba zgłaszająca):

-imię i nazwisko: ................................................................................................................

- PESEL ...............................................................................................................

- adres zamieszkania: ................................................................................................................

- telefon: ….............................................................................................................

- e-mail: ….............................................................................................................

3) Lokalizacja:

…............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury Budżetu Obywatelskiego przez Urząd Miasta Gostynina i Gminę Miasta Gostynina, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity z 2002r., Dz. U. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Organem będącym administratorem danych jest Burmistrz Miasta Gostynina z siedzibą w Gostyninie, ul. Rynek 26. Uwaga! W przypadku nie zaznaczenia pola znakiem X, zgłoszenie projektu będzie uznane za nieważne (niedokonane)!

….................................. ….............................................

Data Podpis wnioskodawcy

2. Opis projektu

(należy przedstawić opis projektu, w tym główne jego założenia i działania związane z jego realizacją)

…..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Uzasadnienie

(należy uzasadnić potrzebę realizacji projektu w tym przedstawić problem, na który odpowiada projekt i uzasadnić w jaki sposób jego realizacja przyczyni się do rozwiązania lub eliminacji tego problemu, a także do jakiej grupy mieszkańców jest kierowany)

….......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Szacunkowy koszt projektu

(proszę podać szacunkowy koszt zadania, w tym m. in. opracowany w formie szczegółowej kalkulacji kosztów, uwzględniającej: koszty materiałów, koszty robocizny, koszty sprzętu)

….....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Lista osób popierających projekt (minimum 14 osób* - bez wnioskodawcy)

Lp	Imię i nazwisko	PESEL											Czytelny podpis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

* Poparcie projektu jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury Budżetu Obywatelskiego przez Gminę Miasta Gostynina zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr. 133, poz 883 z późn. zm.) oraz oświadczeniem, że jest się mieszkańcem Miasta Gostynina. Organem będącym administratorem danych osobowych jest Burmistrz Miasta Gostynina z siedzibą w Gostyninie, ul. Rynek 26.

UWAGA: Dla ważności wniosku wymagane jest wypełnienie wszystkich pól formularza

….......................................... ….........................................................

(miejscowość, data) (czytelny podpis wnioskodawcy projektu)

6. Oświadczenie właściciela lub użytkownika wieczystego nieruchomości *

…........................................................................

(miejscowość i data)

Dane właściciela/użytkownika¹ wieczystego nieruchomości:

imię i nazwisko/nazwa...........................................................….................................................................

adres do korespondencji …....................................................….................................................................

telefon..........................................................................................................................................................

e-mail......................................................................................….................................................................

PESEL lub NIP ….......................................................................................................................................

Dane nieruchomości:

nr działki ewidencyjnej ….........….............................................................................................................

nr księgi wieczystej (jeżeli istnieje) ….......................................................................................................

położenie (wskazać adres lub opisać).........................................................................................................

…......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Oświadczenie

Oświadczam, iż:

• wyrażam zgodę na umieszczenie w/w wskazanej nieruchomości, której jestem właścicielem/użytkownikiem wieczystym² inwestycji opisanej w pkt 2 formularza zgłoszeniowego,

• nie będę w żaden sposób ograniczał możliwości korzystania z inwestycji przez ogół mieszkańców Gminy Miasta Gostynina,

• zwrócę Gminie Miasta Gostynina powierzone mi rzeczy na każde żądanie,

• będę ponosił bieżące koszty związane z użytkowaniem i jego skutkami powierzonych mi rzeczy

…................................................................

(czytelny podpis właściciela/użytkownika wieczystego

lub osób uprawnionych do jego reprezentowania)

* punkt obligatoryjny wyłącznie dla projektów, które mają być realizowane poza terenem będącym własnością Gminy Miasta Gostynina, nie oddanym
w użytkowanie wieczyste, najem lub dzierżawę