Urząd Miasta Gostynin

Załącznik nr 3 do Zarządzenia

Burmistrza Miasta Gostynina nr 111/2016

z dnia 22 sierpnia 2016 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTÓW DO ZREALIZOWANIA W RAMACH BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA GOSTYNINA NA 2017 ROK

1. Podstawowe informacje

1) Tytuł projektu:

….....................................................................................................................................................………

............................................................................................................................................................…….

............................................................................................................................................................…….

2) Pomysłodawca (Osoba zgłaszająca):

-imię i nazwisko: .............................................................................................................…...

- PESEL ............................................................................................................……

- adres zamieszkania: .............................................................................................................…...

- telefon: …..........................................................................................................…...

- e-mail: …..........................................................................................................…...

3) Lokalizacja (nr działki ewidencyjnej i nr księgi wieczystej, o ile nieruchomość taką posiada) :

….........................................................................................................................................................……

.............................................................................................................................................................……

.............................................................................................................................................................……

Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury Budżetu Obywatelskiego przez Urząd Miasta Gostynina i Gminę Miasta Gostynina, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 922). Organem będącym administratorem danych jest Burmistrz Miasta Gostynina z siedzibą w Gostyninie, ul. Rynek 26. Uwaga! W przypadku nie zaznaczenia pola znakiem X, zgłoszenie projektu będzie uznane za nieważne (niedokonane)!

….................................. ….............................................

Data Podpis wnioskodawcy

2. Opis projektu

(należy przedstawić opis projektu, w tym główne jego założenia i działania związane z jego realizacją)

…..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Uzasadnienie

(należy uzasadnić potrzebę realizacji projektu w tym przedstawić problem, na który odpowiada projekt i uzasadnić w jaki sposób jego realizacja przyczyni się do rozwiązania lub eliminacji tego problemu, a także do jakiej grupy mieszkańców jest kierowany)

….......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Szacunkowy koszt projektu

(proszę podać szacunkowy koszt zadania, w tym m. in. opracowany w formie szczegółowej kalkulacji kosztów, uwzględniającej: koszty materiałów, koszty robocizny, koszty sprzętu)

….....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Lista osób popierających projekt (minimum 14 osób* - bez wnioskodawcy)

Lp	Imię i nazwisko	PESEL											Czytelny podpis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

* Poparcie projektu jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury Budżetu Obywatelskiego przez Gminę Miasta Gostynina zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 922) oraz oświadczeniem, że jest się mieszkańcem Miasta Gostynina. Organem będącym administratorem danych osobowych jest Burmistrz Miasta Gostynina z siedzibą w Gostyninie, ul. Rynek 26.

UWAGA: Dla ważności wniosku wymagane jest wypełnienie wszystkich pól formularza

….......................................... ….........................................................

(miejscowość, data) (czytelny podpis wnioskodawcy projektu)

6. Oświadczenie właściciela lub użytkownika wieczystego nieruchomości *¹

…........................................................................

(miejscowość i data)

Dane właściciela/użytkownika wieczystego² nieruchomości:

imię i nazwisko/nazwa...........................................................….................................................................

adres do korespondencji …....................................................….................................................................

telefon..........................................................................................................................................................

e-mail......................................................................................….................................................................

PESEL lub NIP ….......................................................................................................................................

Dane nieruchomości:

nr działki ewidencyjnej ….........….............................................................................................................

nr księgi wieczystej (jeżeli istnieje) ….......................................................................................................

położenie (wskazać adres lub opisać).........................................................................................................

…......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Oświadczenie

Oświadczam, iż w szczególności:

• wyrażam zgodę na umieszczenie w/w wskazanej nieruchomości, której jestem właścicielem/użytkownikiem wieczystym³ inwestycji opisanej w pkt 2 formularza zgłoszeniowego,

• nie będę w żaden sposób ograniczał możliwości korzystania z inwestycji przez ogół mieszkańców Gminy Miasta Gostynina,

• zwrócę Gminie Miasta Gostynina powierzone mi rzeczy na każde żądanie,

• będę ponosił bieżące koszty związane z użytkowaniem i jego skutkami powierzonych mi rzeczy,

• zapoznałem się ze wzorem umowy-użyczenia i nie wnoszę do niego zastrzeżeń, zobowiązuję się zawrzeć z Gminą Miasta Gostynina umowę o treści wskazanej w załączniku, odnoszącą się do nieruchomości (części nieruchomości) opisanej powyżej, w terminie do dnia 31 marca 2017 r.

…................................................................

(czytelny podpis właściciela/użytkownika wieczystego

lub osób uprawnionych do jego reprezentowania)

* punkt obligatoryjny wyłącznie dla projektów, które mają być realizowane poza terenem będącym własnością Gminy Miasta Gostynina, nie oddanym w użytkowanie wieczyste, najem lub dzierżawę

7. Wzór umowy-użyczenia

UMOWA UŻYCZENIA Nr ………/2017

zawarta w Gostyninie w dniu …..............................2017 roku pomiędzy :

…………………………………………………………………..., ul. …………………………., ……………………….., NIP: ……………………………..….., REGON: …………………………………….., reprezentowaną przez:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

zwaną dalej Użyczającym

a

Gminą Miasta Gostynina, z siedzibą w Gostyninie przy ul. Rynek 26, 09-500 Gostynin, NIP: 971-066-49-61, REGON: 611015431 reprezentowaną przez:

Burmistrza Miasta Gostynina – Pawła Witolda Kalinowskiego

zwaną dalej Biorącym

§ 1

1. Użyczający oddaje Biorącemu do bezpłatnego używania na okres 20 lat od dnia zawarcia umowy, działkę oznaczoną numerem ewidencyjnym ………………., położoną w Gostyninie, dla której w Sądzie Rejonowym w Gostyninie prowadzona jest księga wieczysta o numerze ……………………………., której to nieruchomości jest właścicielem / użytkownikiem wieczystym, z przeznaczeniem na lokalizację ……………………………………………………………………………………..

2. Zakres użyczenia wyznacza załącznik mapowy.

§ 2

1. Biorący zobowiązany jest wykorzystywać użyczoną część/całość nieruchomości zgodnie z przeznaczeniem wskazanym w § 1 ust.1 niniejszej umowy, jak również zgodnie z jej właściwościami.

2. Biorący nie może przedmiotu użyczenia bez zgody Użyczającego poddzierżawiać, podnajmować lub oddawać do używania osobom trzecim bez względu na tytuł prawny. Przedmiot użyczenia może być udostępniany przez Biorącego osobom korzystającym ze zlokalizowanego na nim projektu inwestycyjnego w ramach Budżetu Obywatelskiego.

3. Użyczający upoważnia Biorącego do prowadzenia na użyczonej nieruchomości wszelkich prac budowlanych,
   w szczególności budowy obiektów małej architektury.

4. Po zakończeniu przez Biorącego prac budowlanych, o czym Użyczający zostanie poinformowany na piśmie,
   a w trakcie obowiązywania umowy, Użyczający:

a) przyjmuje pełną odpowiedzialność za całość przekazanego mu z chwilą zawarcia niniejszej umowy przedmiotu użyczenia i zobowiązuje się do dołożenia szczególnej staranności dla jego poszanowania, zabezpieczenia i zachowania,

b) zobowiązuje się utrzymać i eksploatować przedmiot użyczenia zgodnie z wymogami prawidłowej gospodarki, nie doprowadzając do pogorszenia jego stanu poza zwykłym używaniem rzeczy,

c) odpowiada za stan techniczny obiektów i urządzeń usytuowanych na nieruchomości, o której mowa w § 1 ust. 1, a także ma obowiązek dokonywania na własny koszt przeglądów, konserwacji, napraw i remontów tych obiektów i urządzeń, związanych ze zwykłym z nich korzystaniem oraz niezbędnych dla ich zachowania w stanie niepogorszonym,

d) przyjmuje pełną i wyłączną odpowiedzialność cywilno-prawną za wszelkie zdarzenia zaistniałe na terenie przedmiotu użyczenia, rodzące roszczenia osób trzecich z tytułu utraty życia oraz poniesienia uszczerbku na zdrowiu lub mieniu,

e) zobowiązany będzie do odśnieżania i usuwania śliskości nawierzchni na użyczonym terenie, jeżeli zajdzie taka konieczność,

f) zobowiązany będzie do zapłaty wszelkich należności publicznoprawnych, należnych za przedmiot umowy,

g) będzie sprawował zarząd i nadzór nad użyczonym terenem, w tym w rozumieniu Prawa Budowlanego^.

§ 3

Strony umowy są uprawnione do rozwiązania umowy bez wypowiedzenia na mocy jednostronnego oświadczenia, jeśli druga strona narusza obowiązki wskazane w § 2 niniejszej umowy i pomimo pisemnego wezwania nie zaniecha naruszeń.

§ 4

1. W przypadku rozwiązania umowy przed założonym w umowie terminem (§ 1 ust. 1), z przyczyn leżących po stronie Użyczającego, Użyczający zobowiązuje się zwrócić Biorącemu wartość dokonanych przez Biorącego
   w czasie obowiązywania umowy nakładów i naniesień.

2. Wartość nakładów i naniesień zostanie ustalona według ich stanu i wartości z daty rozwiązania umowy, z uwzględnieniem stopnia zużycia wynikającego z prawidłowego użytkowania, kosztów utrzymania oraz napraw i konserwacji nakładów i naniesień, poniesionych przez Użyczającego w czasie obowiązywania umowy.

3. W przypadku wygaśnięcia umowy z upływem terminu na jaki została zawarta (§ 1 ust. 1), jak również rozwiązania umowy przed upływem tego terminu, z przyczyn leżących po stronie Biorącego, Użyczający nie będzie zobowiązany do zwrotu Biorącemu wartości nakładów i naniesień dokonanych przez Biorącego w czasie obowiązywania umowy.

§ 5

Zmiana umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 6

W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego oraz innych powszechnie obowiązujących przepisów prawa.

§ 7

Spory mogące wyniknąć z realizacji umowy rozstrzyga właściwy sąd dla siedziby Strony, która wytacza powództwo^.

§ 8

Umowę sporządzono w czterech jednobrzmiących egzemplarzach po dwa dla każdej ze stron.

UŻYCZAJĄCY BIORĄCY